تبصره- خدمات ارایه­شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان‌مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

3- تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1398 ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد براساس ردیف بودجه مربوط خواهد بود.

4- دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1398 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد  (5%) و برای سایر بیمه‌شدگان معادل ده درصد (10%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (30%) تعیین می‌شود.

تبصره- مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می­شود.

ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستری معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خواهد بود.

4- نرخ حق بيمه درمان در سال 1398 مطابق ماده (70)  قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشكري:

1- حق بیمه درمان خانوارهای كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1398 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زیر تعيين مي‌شود:

1-1- بيمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفين و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (7/1%) حقوق.

1-2- دستگاه اجرايي دو درصد (2%) حقوق.

1-3- مابقي به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پایه سلامت كاركنان دولت (1902015) ذيل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بيمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014) ذيل سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح).

2- حق بيمه درمان خانوارهای شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمری‌بگیران دستگاه‌های اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمی‌کنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين یک و هفت دهم درصد (7/1%) و بقيه تا هفت درصد (7%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرايي می‌باشد.

تبصره- درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می­شود.

3- درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

3-1- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.

3-2- درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می‌باشد.

4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (7%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد (100%) حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‎شود.

تبصره 1- مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین­ شده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.

تبصره 2- در مواردی که بیمه­ شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.

ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌شود.

د- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1398 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌شود. در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مذکور حق بیمه هر خانوار، معادل هفت درصد (7%) حداقل دستمزد قانون کار تعیین می­شود.

تبصره 1- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه‌ و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت‌وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده‌اند (براساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره 3- صددرصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1398 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌شود.

1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می­شود.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می­شود.

3- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

4- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1398، مبلغ چهارصد و هشتاد و چهار هزار (000ر484) ریال تعیین می‌شود.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می­شود.

7- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت وزیران می‌رسد.

تبصره 4- نرخ حق سرانه در سال 1398 برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (000ر890) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

5- به منظور اجرای بند (6) تصویب­نامه شماره 37995/ت54240هـ مورخ 3/4/1396 مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه‌های تشخیصی به بیمارستان­ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌توانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور براساس مصوبه هیئت امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه (FFS) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ 15/9/1395 از منابع درآمد اختصاصی خود مشروط بر عدم ایجاد بار مالی جدید، اقدام نمایند.

6- این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین ماه سال 1398 لازم‌الاجرا است.

معاون اول رئیس جمهور این مصوبه را به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی، دفاع و پشتیبانی نیرو های مسلح، امور اقتصادی و دارایی، صنعت، معدن و تجارت و سازمان برنامه و بودجه ابلاغ کرد.